Bersama ini, pemohon hendak mengajukan permohonan ke hadapan Bapak Ketua Pengadilan Negeri Tanjung Selor

, dengan alasan- alasan sebagai berikut :

1. Bahwa Pemohon dilahirkan di Long Telenjau pada tanggal 25 April 2012, anak laki-laki dari Kardiansyah Den dan Usun Mariyati , sebagaimana bukti dari Kartu Keluarga No: 6501082410180001 dan KTP dengan NIK 6404082408880001. tertanggal dari kantor Catatan Sipil
2. Bahwa Pemohon berkeinginan untuk mengganti nama Pemohon dari SYIROJUDIN ALI diganti menjadi MINAN ARIFIN dengan alasan agar nama  sesuai dengan Ijazah dan data di dokumen KTP dan Kartu Keluarga. Adapun nama yang nama Pemohon kehendak dari nama asal diganti menjadi MINAN ARIFIN.