Bawha Berdasarkan Alasan-Alasan dan bukti-bukti tersebut di atas, dengan ini pemohon mohon kepada Bapak/Ibu, untuk dapat memanggil kami dalam suatu persidangan yang akan Bapak/Ibu tentukan dikemudian, guna untuk didengar keterangan dari kami, dan selanjutnya dapat memberikan suatu penetapan sebagi berikut :

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon
2. Menyatakan nama anak kandung pemohon yang bernama BILQIS ZAYYINA KAILA  PUTRI telah diganti menjadi BILQIS AZURA ZAVITA
3. Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bulungan segera, setelah ditunjukkannya penetapan ini untuk membetulkan Akta Kelahir

Nomor :6501-LT-20092018-0038 tertanggal 20 Januari 2018 atas nama BILQIS ZAYYINA KAILA PUTRI telah diganti menjadi BILQIS AZURA ZAVITA.

Demikianlah Permohonan ini Pemohon ajukan Kepada Ketua Pengadilan Negri Tanjung Selor, dengan harapan terkabul hendaknya, atas segala pertimbangan Bapak/Ibu sebelum dan sesudahnya, tak lupa pemohon ucapkan terima kasih.