dengan ini memohon pergantian/perubahan paspor, dengan alasan :

Perubahan data yang tercantum dalam paspor berupa tahun lahir dan nama lengkap tidak sama dengan KTP,KK, dan AKTA Kelahiran.

Demikian keterangan di atas saya buat dengan sebenar-benarnya, sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terimakasih.