Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negeri Tanjung Selor turut Pemohon lampirkan bukti-bukti dalam permohonan ini sebagai berikut :

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
2. Fotocopy Kartu Keluarga
3. Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Anak
4. Fotocopy Kutipan Akta Nikah
5. Fotocopy Kutipan Akta Kematian Suami

Demikianlah Permohonan ini pemohon ajukan kepada Ketua Pengadilan Negeri Tanjung Selor dengan harapan terkabul hendaknya permohonan ini. Atas segala pertimbangan Pengadilan Negeri Tanjung Selor sebelum dan sesudahnya tidak lupa pemohon ucapkan terima kasih.