Bersama surat ini kami mengajukan permohonan perbaikan Akte Kelahiran sebagai berikut :

1.  Masukan nama Ayah ke Akte Kelahiran anak kami yang bernama

     - Feliks Renaldy Kia Bolen

     - Lidwina Maryani Tuto Sili

2. Ganti nama Ibu Elisabet Amu Demon menjadi Elisabet

3. Adapun maksud dan tujuan kami melengkapi nama Ayah dan Mengganti Nama Ibu tersebut adalah tidak mendapat kesulitan sewaktu mengurus surat-surat yang berhubungan dengan pemakaian Akte Kelahiran tersebut.

Bedasarkan hal-hal tersebut diatas kami mohon Kepada Bapak Ibu Pengadilan Negeri Tanjung Selor, Sekiranya bisa memberikan penetapan dan mengabulkan semua permohonan kami.